Первинна профспілкова організація Черкаського національного університету імені Богдана Хмельницького

Додаток 3
до Порядку розслідування та обліку нещасних випадків невиробничого характеру

Зразок 

Форма НТ

ЗАТВЕРДЖУЮ
___________________________
(посада, ініціали та прізвище)
___________________________
(підпис)
"___" _______________ 20__ р.

М. П.

 

 

АКТ N ____
про нещасний випадок невиробничого характеру

 

1.________________________________________________________________________________________
                                                                      (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

2. Дата народження

 

 

 

(число, місяць, рік)

 

                                                                                         

3. Стать

 

 

 

 

4. Рід занять: працюючий, непрацюючий, дитина дошкільного

 

віку, учень, студент

 

 

     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Дата і час нещасного випадку

 

число

місяць

рік

 

 

 

 

 

 

 

годин

хвилин


6. Адреса потерпілого:

Автономна Республіка Крим, область

 

 

                                                                                                                                                   

район

 

 

                 

населений пункт

 

 

                                                                                                                                                   

вулиця, будинок, квартира

 

 

 

7. Місце, де стався нещасний випадок

 

 

 


 

8. Стислий виклад обставин нещасного випадку ________________________________________________


__________________________________________________________________________________________


__________________________________________________________________________________________

9. Подія, що призвела до нещасного випадку

 

 

 

10. Причини нещасного випадку

 

 

 

11. Наслідки нещасного випадку

 

 

 

(смертельний, не смертельний)

 

 

12. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи

 

наркотичного сп'яніння, тверезий

 

 

     

 

13. Заходи, які необхідно здійснити для усунення причин травмування:

 

N
п/п

Зміст заходу

Виконавець - посада, місце роботи, ініціали та прізвище

Термін виконання

 

14. Висновок комісії

__________________________________________________________________________________________
                                     (зміст порушення нормативно-правових актів із зазначенням винних осіб)

__________________________________________________________________________________________


__________________________________________________________________________________________

 

15. Назва організації, яка проводила

 

розслідування

 

 

     



Голова комісії

____________
(посада)

__________
(підпис)

____________________
(ініціали та прізвище)

Члени комісії

____________
(посада)

__________
(підпис)

____________________
(ініціали та прізвище)

 

____________
(посада)

__________
(підпис)

____________________
(ініціали та прізвище)

 

"___" _______________ 200_ р.


ПОЯСНЕННЯ
до заповнення акта за формою НТ про нещасний випадок невиробничого характеру

 

Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до загальноприйнятих (установлених) термінів, міжгалузевих і спеціально розроблених класифікаторів.

Коди слід вносити до прямокутників, які розташовані з правого боку аркуша.

Кодифікуванню підлягають акти за формою НТ, які складені у разі нещасного випадку із смертельним наслідком.

Пункт 2. Зазначається число, місяць і рік народження, а у прямокутнику - вік потерпілого (кількість повних років) на час настання нещасного випадку.

Наприклад:

45 років і 5 місяців -

45

 

Пункт 3. Стать: 310 - чоловіча, 320 - жіноча.

Пункт 4. Рід занять: 410 - працюючий, 420 - непрацюючий, 430 - дитина дошкільного віку, 440 - учень, 450 - студент.

Наприклад:

Працюючий -

410

 

Пункт 5. У першому рядку число та місяць зазначаються за їх порядковими номерами, а рік - двома останніми цифрами.

Наприклад:

1 грудня 2000 р. -

0

1

1

2

0

0

 

У другому рядку зазначається час, коли стався нещасний випадок.

Наприклад:

12 год. 20 хв. -

1

2

2

0

 

Пункт 6. Заповнюється відповідно до Класифікатора об'єктів адміністративно-територіального устрою України (КОАТУУ).

Пункт 7. Заповнюється відповідно до Класифікатора місця подій, зазначеного у додатку 6.

Пункт 9. Заповнюється відповідно до Класифікатора подій, що призвели до нещасного випадку, зазначеного у додатку 4.

Пункт 10. Заповнюється відповідно до Класифікатора причин нещасного випадку, зазначеного у додатку 5. У прямокутнику зазначається основна причина нещасного випадку.

 

 Пункт 11. У разі смерті потерпілого зазначається -

0

 

Пункт 12. Перебування потерпілого в стані алкогольного сп'яніння - 121, наркотичного - 122, тверезий - 123.

Запис робиться на підставі висновку, що складається лікарем, який проводив огляд потерпілого.

Пункт 15. Заповнюється відповідно до загального міжгалузевого класифікатора "Система позначення органів державного управління" (СПОДУ) або загального міжгалузевого класифікатора "Єдиний державний реєстр підприємств та організацій України" (ЄДРПОУ).
 

 

 

 

 

 

 

 

 А К Т

обстеження матеріально — побутових умов

 ___ ” ___________________ 20__ р.


Прізвище, ім'я, по батькові заявника :_______________________________________________________

 

 


Обстеження проведено комісією у складі: ___________________________________________________

 

за адресою: ___________________________________________________ (повна  домашня адреса)

 Особи, які прописані і проживають разом із заявником:

Прізвище, ім'я, по батькові

Родинні  відносини

   
   
   
   
   
   
   
   
   
   

 

Майно, що перебуває у власності:

Будинок:____________________________

 

 загальною площею

 

__________________

 

кв.м.

Квартира:___________________________

загальною площею

 __________________

кв.м.

Земельна ділянка:___________________

загальною площею

 _________________

кв.м.

 

Транспортні засоби та механізми, зареєстровані у встановленому порядку:

 ____________________________________________________________

Доходи:

Заробітна плата:  __________________  грн.

 

Пенсія: ________________ грн.

Грошові допомоги з державного та місцевого бюджетів (грн) _____________________

Доходи від земельної ділянки:(грн.) _________________

Інші доходи: Відомості про пільги:___________________________________________________________________________

Висновок — рекомендації про призначення (не призначення) допомоги ___________________________________________

  
Акт видано: ________________________________________________________________

 

Члени комісії: ___________________        ______________________
                         (Підпис)                                        (П.І.Б)
  

 

 

 

 

«_____ »__________________ 20___рік

 

 

АКТ ОБСТЕЖЕННЯ

МАТЕРІАЛЬНО-ПОБУТОВИХ УМОВ СІМ'Ї

 

__________________________________________________________________________ (прізвище, ім”я, по-батькові студента)

Дата народження__________________________________________________________________

Домашня адреса, телефон:__________________________________________________________

Комісія у складі:

1.______________________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________________,

відвідала вдома ______________________________(П.І.Б. студента, курс, ННІ/факультет), з метою захисту особистих прав та інтересів.

Комісія встановила, що сім'я складається з __________ чоловік:

мати_________________________________________________________________,________р.н.

місце роботи _____________________________________________________________________

батько_______________________________________________________________,________р.н.

місце роботи _____________________________________________________________________

діти_____________________________________________________________________________

інші_____________________________________________________________________________

займають житлове приміщення _________________, ____________________________________

 (загальна площа)                                      (кількість кімнат)

санітарно-гігієнічний стан квартири__________________________________________________

 

Загальний прибуток сім'ї______________________ на__________ чоловік

Пільги сім'ї______________________________________________________________________

Взаємовідносини в сім'ї зі слів (батьків дитини, родичів, знайомих, сусідів; вказати П.І.Б., адресу проживання)        

_________________________________________________________________________________

Характеристика батьків /опікуна/ (чи проживають разом з дітьми, чи притягались до кримінальної або адміністративної відповідальності, вказати статтю) ____________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

чи займаються вихованням дітей (контроль за поведінкою, проблеми у вихованні, взаємопорозумінні) _________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

У процесі обстеження проведена співбесіда (з ким і короткий зміст)________________________________________________________________________________________________________________

 

Висновки та пропозиції комісії_______________________________________________________________________________________________________________________________________



Підписи членів комісії:

_____________________                     ________________

(П.І.Б.)                                                                      (Підпис)

_____________________                     ________________

(П.І.Б.)                                                                      (Підпис)

_____________________                     ________________

(П.І.Б.)                                                                      (Підпис)

_____________________                     ________________

(П.І.Б.)                                                                      (Підпис)

 

 

Знайти нас на карті

Контакти

  • 18031
  • м. Черкаси бул. Шевченка, 81, каб. 126,127
  • тел. 35-44-82
  • e-mail: Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.
Top